Pour prendre rendez-vous, veuillez remplir le formulaire administratif suivant.

IMPORTANT : auparavant, veuillez scanner votre ordonnance car elle vous sera demandée après avoir rempli ce formulaire.
Votre demande d’examen ne pourra être traitée sans votre ordonnance.

Vous recevrez une convocation par courrier ou par email.

(Cette demande de rendez-vous est confidentielle)
Renseignements administratifs :
 
Nom :
 
Prénom :
 
Date de naissance: (JJ/MM/AAAA)
 
Adresse :
 
Code postal :
 
Ville :
 
Portable :
 
Fixe :
 
Bureau :
 
Email :
 
Renseignements médicaux :
           
           

Avez-vous déjà réalisé un examen avec une injection de produit iodé ? (scanner, artériographie, urographie…)

 
Oui
Non  
Si vous avez répondu OUI, avez-vous eu des réactions particulières et lesquelles ?
 

Êtes-vous dialysé ?
 
Oui
Non  
Avez-vous une insuffisance rénale ?
 
Oui
Non  
Si OUI, nous communiquer le dernier taux de la clairance de la créatine ou la dernière créatininémie ainsi que la date de l'analyse
 

Êtes-vous diabétique ?
 
Oui
Non  
Si OUI,veuillez indiquer le traitement en cours :
 

Prenez-vous un traitement pour le coeur ou la tension (Bêtabloquants)?
 
Oui
Non  
Si OUI,veuillez indiquer le traitement en cours :
 
Prenez-vous les médicaments suivants : Triclid, Kardegic, Plavix, Previscan, Aspirine
 
Oui
Non  

MADAME, MADEMOISELLE,
êtes-vous enceinte, avez-vous un retard de règles?
 
Oui
Non  
Allaitez-vous ?
 
Oui
Non  

 
SI VOUS AVEZ COCHE OUI à l’une (ou plus) des cases ci-dessus,  MERCI DE NOUS CONTACTER au plus tôt au 05.57.02.24.24 afin que nous puissions vous prescrire un traitement adapté.

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis sur ce questionnaire 
 
Renseignements complémentaires :
 
Si cet examen est demandé avec un radiologue en particulier, merci de nous le signaler :
 
Souhaitez vous passer  cet examen
 
Aux 4 Pavillons
   
A la clinique Saint Augustin
   
Indifféremment
 
Si vous avez des contraintes d'horaires ou des souhaits particuliers, veuillez nous les communiquer :
 
Scanner des 4 pavillons - Rue des cavailles - 33310 - Lormont - (+33) 5 56 38 24 80
Scanner de Saint Augustin - 120 bis av. d'Arès - 33074 Bordeaux Cdx - (+33) 5 56 24 10 04