Pour prendre rendez-vous, veuillez remplir le formulaire administratif suivant.

IMPORTANT : auparavant, veuillez scanner votre ordonnance car elle vous sera demandée après avoir rempli ce formulaire.
Votre demande d’examen ne pourra être traitée sans votre ordonnance.

Vous recevrez une convocation par courrier ou par email.

(Cette demande de rendez-vous est confidentielle)
Renseignements administratifs :
 
Nom :
 
Prénom :
 
Date de naissance: (JJ/MM/AAAA)
 
Adresse :
 
Code postal :
 
Ville :
 
Portable :
 
Fixe :
 
Bureau :
 
Email :
 
 
Renseignements médicaux :
 

Avez-vous déjà été opéré au niveau du cœur, ou des vaisseaux avec pose de matériel ? (pace maker, clips, valve, …)

 
Oui
Non  

Avez-vous déjà été opéré au niveau du crâne, avec pose de matériel (valve de dérivation, clip anévrismal…),
de l'œil avec pose d’implant oculaire (sauf cataracte), des oreilles avec pose d’implant cochléaire ?

 
Oui
Non  
Si oui, veuillez préciser le type d'intervention, la date et le nom du matériel posé.
 

Avez-vous un neuro-stimulateur, une pompe ou une chambre électronique implantable ?
 
Oui
Non  

Avez-vous déjà reçu de la limaille de fer ou des éclats métalliques dans les yeux ou au niveau du corps ? (récemment ou même il y a très longtemps)

 
Oui
Non  

Êtes-vous dialysé ?
 
Oui
Non  

Êtes-vous diabétique ?
 
Oui
Non  
Avez-vous une insuffisance rénale connue ?
 
Oui
Non  
Si OUI, nous communiquer le dernier taux de la clairance de la créatine ou la dernière créatininémie ainsi que la date de l'analyse.
 

Avez-vous déjà réalisé un examen IRM avec injection de produit de contraste (Gadolinium) ?
 
Oui
Non  
Si OUI, avez-vous eu des réactions particulières et lesquelles ?
 

MADAME,
           
Avez-vous un dilatateur mammaire temporaire ?
 
Oui
Non  

Êtes-vous enceinte (ou retard de règles) ?

 
Oui
Non  
Allaitez-vous ?
 
Oui
Non  

MONSIEUR,
           
avez-vous un implant pénien ?
 
Oui
Non  

 

Si vous avez  répondu OUI à l'une des questions, veuillez nous rappeler au plus vite au 05.57.02.24.24. 
Pour les implants ou les prothèses, rappeler avec leur nom et leur date de pose.


Je certifie l’exactitude des renseignements fournis sur ce questionnaire et j’autorise le service à pratiquer une injection de produit de contraste pendant l’examen IRM, si besoin 
 
Renseignements complémentaires :
 
Si cet examen est demandé avec un radiologue en particulier, merci de nous le signaler :
 
Souhaitez vous passer  cet examen :
 
A la clinique Saint Martin
   
A la clinique Saint Augustin
   
Indifféremment
 
Si vous avez des contraintes d'horaires ou des souhaits particuliers, veuillez nous les communiquer :
 
IRM Saint Martin - Allée des tulipes - 33600 Pessac - (+33) 5 56 45 56 45
IRM Saint Augustin (en association avec la clinique Saint Augustin) - 114 avenue d'Arès - 33074 BORDEAUX